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医保办发〔2020〕50号

有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导，现将我局制定的《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》（以下简称《技术规范》）和DIP病种目录库（１.0版)（以下简称《病种库》）印发给你们。有关事项通知如下：

一、高度重视，统筹部署安排。各试点城市和所在省级医保部门，要按照《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号，以下简称《试点方案》）的要求，成立试点领导机构，指定专人负责，组织技术专家队伍，全面落实试点任务。要加强《技术规范》和《病种库》相关业务培训，确保试点城市医保经办机构、医疗机构以及相关专家充分理解掌握，并实际运用到试点工作中。完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。

二、加强监管，完善配套政策。各试点城市要围绕《技术规范》，制定本地的总额预算管理办法，确定核心病种的点数以及其他有关住院病例的点数换算办法。根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。加强适应病种分值付费特点的监管体系研究，针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管，对可能出现的高套分组、冲点数等行为制定针对性措施。

三、结合实际，制定本地病种目录库。《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组，各试点城市的病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。国家医保局统一组织使用试点城市报送的历史数据形成各试点城市的病种目录库。各试点城市在试点过程中按照统一的分组规则不断完善本地的病种目录库。

四、统一标准，做好历史数据报送工作。各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者信息的完整性（具体报送办法另行通知）。请各试点城市明确１名联络员，协助完成有关数据报送工作。

附件：1.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范

      2.DIP病种目录库（1.0版）

国家医疗保障局办公室

2020年11月9日